1、主要诊断一般是什么？

答：患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

2、主要手术一般是？

答：选择与主要诊断相对应的手术，一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。

3、CT/MRI检查记录规范的要求是什么？

答：指在接受CT/MRI 检查的住院患者病历中，CT/MRI 相关医嘱、报告单完整，检查结果及分析在病程记录中有相应记录。

4、病理检查记录规范的要求是什么？

答：指在开展病理检查的住院患者病历中，病理检查报告单完整，取材情况和病理结果分别在手术记录、病程记录中有相应记录。

5、细菌培养检查记录规范的要求是什么？

答：指在开展细菌培养检查的住院患者病历中，细菌培养检查相关医嘱、报告单完整，培养结果及分析在病程记录中有相应记录。

6、抗菌药物使用记录规范的要求是什么？

答：指在使用抗菌药物治疗的住院患者病历中，抗菌药物使用相关医嘱单完整，使用情况在病程记录中有相应记录。

7、手术相关记录规范的要求是什么？

答：指在接受手术治疗的住院患者病历中，手术医嘱，术者术前一天和术后24小时内查房记录，术前讨论记录、手术记录、手术安全核查表等手术相关内容符合《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》等文件要求。

8、临床用血相关记录规范的要求是什么？

答：指输血知情同意书、医嘱、输血记录单等相关内容符合《病历书写基本规范》《医疗机构临床用血管理办法》等文件要求。

9、输血或使用血液制品后的病程记录有哪些要求？

答：需要有单独的输血病程记录，详细记录输血指征、血型及血液制品的种类、输血量、输血过程、效果评价等分析。

10、危急值的病程记录？

答：

（1）记录报告时间，应精确到分钟，详细记录危急值项目名称，如血钾、血糖、白细胞计数等，明确危急值的具体数值。

（2）记录接到危急值报告后医生采取的具体处置行动，如立即查看患者、进行进一步检查、调整治疗方案等。

（3）记录对患者进行处置后的病情观察情况，如生命体征变化、症状改善等。记录完成后，应由负责处置的医生签名，以明确责任。

请扫描二维码答题