一般项目

患者姓名＿＿＿＿＿ 性别＿＿ 年龄＿ ＿科室＿＿＿＿＿＿＿床号＿＿

目前诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

风险告知

鉴于产妇及胎儿的状况及产妇自身的意愿，拟对其实施剖宫产手术，但本项手术是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）：

1. 各种麻醉意外，详见麻醉知情志愿书；

2. 术中术后子宫收缩乏力，出现大出血，经常规处理后不能 止血，需切除子宫；

3. 术中损伤邻近脏器（如肠管、膀胱、尿管等可能）；

4. 术中出现羊水栓塞导致产妇窒息、休克、出血，甚至死亡；

5. 术后伤口感染或愈合不良，延长住院时间；

6. 术后可能出现子宫内膜异位症，必要时需手术治疗；

7. 术后阴道流血时间较阴道分娩明显延长；

8. 术后疤痕子宫影响再次怀孕；

9. 术后出现迟发性产后出血，经非手术治疗无效时，需再次手术切除子宫；

10. 术后出现静脉血栓导致相应并发症，严重者危及生命；

11. 术后出现尿潴留、肠麻痹等并发症；

12. 术中、术后出现新生儿呼吸窘迫、窒息等症状，严重者甚至死亡；

13. 术中出现新生儿产伤等各种意外，部分可能为永久性，严重者可致新生儿死亡；

14. 其他。

如果不进行手术，患者可能面临的风险是：

医师签字：＿＿＿＿＿＿＿ 签字日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

手术操作志愿申请

经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经过认真考虑，我自主选择剖宫产手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托拉斯维加斯0567CC为我施行此项手术。

患者签字：＿＿＿＿＿＿＿ 家属签字：＿＿＿＿＿＿＿

与患者关系：＿＿＿＿＿＿ 签字日期：＿＿＿＿＿＿＿

手术操作拒绝声明

经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行剖宫产手术可能发生的后果，经认真考虑，我自主拒绝该项手术治疗，并且愿意承担因不施行手术而发生的一切后果，特此声明。

患者签字：＿＿＿＿＿＿＿ 家属签字：＿＿＿＿＿＿＿

与患者关系：＿＿＿＿＿＿ 签字日期：＿＿＿＿＿＿＿