拉斯维加斯0567CC

就诊患者必备检验知情告知书

尊敬的患者/患者委托人：

目前您患 ，我们拟对您采取 检查/治疗，根据您目前病情诊治需要，同时为保证您的医疗安全，建议您进行如下检查：

1. 血常规（ ）

2. 胸透 （ ）

3. 心电图（ ）

4. 血液传播性疾病筛查（ ）

5. 凝血全套（ ）

6. 其他检查

如您已知情，并同意接受以上相关检查，请您签字确认。

患者/委托人签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日

如您拒绝接受以上相关检查并愿承担因此而带来的可能后果，请签字确认。

患者/委托人签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日

医生签名： 日期： 年 月 日